2022年12月14日，《长春市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（以下简称《实施办法》）经市政府第17次常务会议审议通过，于2022年12月28日以长春市人民政府办公厅名义印发，2023年1月1日起在全市行政区域内全面实施。

　　《实施办法》共五章二十五条，主要包括医疗救助对象范围、标准、服务管理等几个方面内容。下面针对《实施办法》做如下解读。

　　一、《实施办法》出台政策背景是什么？

　　一是落实上级新政策的需要。2021年11月和 2022年6月，国家和省相继印发了关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的文件，提出了新要求。省文件提出，各统筹地区政府负责统筹本地区医疗救助工作，根据国家和省有关规定，合理制定本地区具体政策措施，需明确救助对象住院救助、门诊救助和倾斜救助标准。

　　二是巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果的需要。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过渡期满后，脱贫人口全部回归基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）常态化保障 ，需建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强三重制度综合保障能力，充分发挥医疗救助托底保障作用。因此，有必要健全重特大疾病医疗保险和救助制度，制定落实措施。

　　二、《实施办法》的适用范围是什么？

　　本市行政区域范围内重特大疾病医疗保险和救助适用本办法。长春市行政区域，包括城区、开发区和双阳、九台、榆树、德惠、农安、公主岭6个县（市、区）。

　　三、《实施办法》规定的我市医疗救助对象包括哪些人员？救助对象范围相比以往政策有哪些变化？如何做到精准识别医疗救助对象？

　　医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的长春市困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助，包括下列人员：

　　（一）一类人员：特困人员；

　　（二）二类人员：最低生活保障家庭成员（以下称低保对象）、返贫致贫人口；

　　（三）三类人员：低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称农村易返贫致贫人口）；

　　（四）四类人员：上述人员以外，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）。

　　相比2015年出台的《长春市医疗救助办法》，《实施办法》为巩固医疗保障脱贫攻坚成果，在原有的救助对象范围基础上，新增了返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口两类救助对象。目前，我省无返贫致贫人口，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口包括：脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，我市共4200余人。

　　救助对象以身份认定地为准，我市民政或乡村振兴部门认定的困难群众可享受我市医疗救助政策。特困人员、最低生活保障家庭成员、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口等困难群众身份自被认定后，相关信息及时上传报送，医保、民政、乡村振兴部门通过信息共享等方式，为新增人员及时办理参保登记并添加救助对象身份标识，确保及时纳入保障。

　　四、《实施办法》规定的医疗救助的方式主要包括哪几种？医疗救助费用范围是什么？

　　医疗救助的方式有：

　　一是对个人缴费确有困难的群众给予分类参保资助：对特困人员给予全额资助，对低保对象给予定额资助，对过渡期内脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的，参照低保对象给予同等定额资助。定额资助标准按照省级统一设定的标准确定。

　　二是住院救助和门诊救助。其中，门诊救助包括门诊慢病救助和门诊特殊疾病救助。  

　　三是倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，视资金承受能力，适当给予倾斜救助，倾斜救助不计入年度救助限额。具体救助范围及标准：（一）门诊和住院倾斜救助。原则上救助对象医疗救助达到年度救助限额的，可通过召开困难群体联席会议“一事一议”方式给予倾斜救助。（二）罕见病倾斜救助。对救助对象实施罕见病（以国家罕见病目录收录病种为准）救助，在符合条件的医疗机构诊治罕见病的指定药品、治疗性食品费用，经三重制度综合保障后政策范围内个人自付医疗费用按比例给予救助，救助比例参照相应类别救助对象住院救助标准执行，罕见病救助年度救助限额为5000元。

　　医疗救助费用范围：医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求，具体是指：救助对象发生的基本医疗保险（含城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险）、大病保险支付范围内医疗费用，扣除基本医保、大病保险报销额后剩余的医疗费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。  

　　五、医疗救助待遇标准是什么？与以往相比有什么变化？

　　医疗救助待遇标准如下：

　　（一）住院救助方面

　　住院救助对一类人员不设年度救助起付标准（以下简称起付标准），政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内按100%比例救助。

　　二类人员中患有渐冻症、精神病、尿毒症、肺结核、慢粒细胞白血病、不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤、艾滋病、血友病、红斑狼疮、急性坏死性胰腺炎、晚期血吸虫病、器官移植抗排异治疗、自闭症〔年龄在0—16周岁（不含16周岁）的患者，年龄范围以申请时间为准〕的患者，不设起付标准，政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内按100%比例救助。

　　除上述13种特殊疾病患者外，其他二类人员起付标准为800元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分年度救助限额内按70%比例救助。

　　三类人员起付标准为3500元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分年度救助限额内按40%比例救助。

　　四类人员起付标准为8000元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分年度救助限额内按30%比例救助。

　　救助对象中的14周岁（含）以下儿童，住院救助比例上浮10%（最高救助比例不超过100%）。

　　孤儿（指经民政部门认定的孤儿，下同）参照特困人员给予同等住院救助待遇。

　　（二）门诊救助方面。门诊救助分为门诊慢性病救助和门诊特殊疾病救助。

　　1.门诊慢性病救助。对一类、二类人员实施门诊慢性病救助，不设起付标准，政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内按50%比例救助，年救助限额为1000元，计入相应类别救助对象年度救助最高限额。门诊慢性病救助病种范围按救助对象参加的基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）规定的慢性病病种范围确定。

　　2.门诊特殊疾病救助。对救助对象实施门诊特殊疾病救助，门诊特殊疾病救助病种范围按救助对象参加的基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）规定的门诊特殊疾病病种范围确定。

　　一类、三类和四类人员门诊特殊疾病救助标准参照相应类别救助对象住院救助标准执行。一类人员门诊特殊疾病救助不设起付标准，三类、四类人员门诊特殊疾病救助与住院救助共同累计起付标准。

　　二类人员中的13种特殊疾病患者门诊政策范围内自付医疗费用年度救助限额内按100%比例救助，不设起付标准。除13种特殊疾病患者外的其他二类人员门诊特殊疾病救助标准按70%比例救助，与住院救助共同累计起付标准。

　　孤儿参照特困人员给予同等门诊慢性病、门诊特殊疾病救助待遇。

　　（三）救助限额方面

　　住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。一类、二类人员和孤儿年度最高救助限额为3万元，三类、四类人员年度最高救助限额为1万元。

　　年度最高救助限额是指在一个自然年度内，通过基本医保、大病保险核报后，医疗救助资金对救助对象个人自付的合规医疗费用给予救助的最高额度，并且住院救助和门诊救助共用此限额，即：一类、二类人员和孤儿医疗救助的年度最高限额为3万元；三类、四类人员医疗救助的年度最高限额为1万元。此外，门诊慢性病救助设置了1000元的年救助限额，此限额是指在一个自然年度内门诊慢性病救助的单项限额，并且该限额要计入相应类别救助对象年度最高救助限额内。

　　与以往政策相比，医疗救助标准有如下变化：

　　1.住院救助标准方面。低保对象患13种特殊疾病，不设起付标准，政策内费用救助比例100%。除上述13种特殊疾病患者外，其他低保对象起付标准为800元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分年度救助限额内按70%比例救助。不再实行分段救助，全市低保对象待遇标准统一。提高了榆树、德惠、农安、公主岭低保对象住院救助比例，由原来的10%、20%、40%三个比例段调整为统一按70%比例救助。低保边缘家庭和因病致贫家庭重病患者住院救助起付标准由原来的1万元和1.5万元调整为3500元和8000元。

　　2.门诊慢性病救助由定额救助调整为按比例救助，2022年市本级慢病定额救助正常进行，2023年1月1日起，参加居民医保且患有居民医保慢病病种的一、二类人员，慢病救助系统直接结算。参加职工医保且患有职工医保慢病病种的人员，慢病救助需要凭医疗票据，在县域内指定的医后救助定点医疗机构结算。享受慢病医疗救助必须先经居民或职工慢病认定审批。

　　目前，我市城乡居民慢病病种有：

　　糖尿病、甲状腺功能亢进症、风湿性心脏病、高血压、肺源性心脏病、慢性心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑血管病后遗症、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性胃炎、克罗恩病、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、痛风、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎。

　　3.特困人员、低保对象门诊特殊疾病救助取消单次400元起付线，特困人员不设起付标准，低保对象改为和住院救助合并累计起付线。低保对象年度内如没有住院，只有门诊特殊疾病治疗，则多次门诊特殊疾病治疗合规费用累计到800元以上启动救助。

　　例1：低保对象2023年度第一次住院治疗政策内费用500元，未启动医疗救助。年度第一次门特治疗合规费用600元，与上次合计1100元，超出起付标准800元，启动医疗救助。救助金额=（1100-800）*70%。

　　例2：某低保对象患恶性肿瘤，2023年度第一次门诊放化疗，政策内自付费用1000元，救助金额=（1000-800）*70%。第二次门诊放化疗政策内自付费用1000元，救助金额=1000元*70%。

　　六、医疗救助费用如何结算？

　　《实施办法》第十九条指出：畅通救助对象医疗救助申请渠道，对认定为一类、二类、三类人员的，纳入“一站式”结算范围，在我市医疗救助定点医疗机构直接获得医疗救助。四类人员（因病致贫重病患者）通过依申请方式实施救助。

　　《实施办法》第二十三条指出：“按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。”这里所说的“转诊”指的是医保统筹报销需出具的转诊手续，如异地就医、省外就医等情形。

　　七、如何防范和化解因病致贫返贫？

　　一是开展依申请医疗救助，对因病致贫重病患者及其家庭成员经基本医疗保险、大病保险、其他补充保险等报销后个人负担的住院医疗费用实施救助。二是强化高额费用支出预警监测，对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口重点监测、及时预警，协同做好风险研判和处置，符合条件的及时纳入救助范围。三是持续完善医疗救助制度，持续增强医疗救助制度功能，实现三重制度梯次减负。

　　八、如何优化医疗保障公共管理服务？

　　答：一是依托全国统一的医疗保障信息平台，加强数据归口管理，确保数据安全。加强定点医疗机构的费用审核，坚持源头管控，强化审核管理。二是对医疗救助对象发生的费用实行网络化智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，救助对象或定点医疗机构弄虚作假、骗取医疗救助基金的，由医疗保障行政部门按《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。三是提高综合服务管理水平，引导医疗机构优先选择政策范围内的药品、医用耗材和诊疗项目，促进合理诊疗。

文件：长春市人民政府办公厅关于印发长春市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法的通知